长深高速江苏无锡“9·28”特别重大道路交通事故调查报告

 

长深高速江苏无锡“9·28”

特别重大道路交通事故调查报告

 

    2019年9月28日7时许，长深高速公路江苏无锡段发生一起大客车碰撞重型半挂汽车列车的特别重大道路交通事故，造成36人死亡、36人受伤，直接经济损失7100余万元。

    事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记作出重要指示，要求全力做好受伤人员救治和伤亡者家属安抚等工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任，各地区和有关部门要深刻吸取事故教训，进一步深入排查各类安全隐患，坚决遏制重特大事故发生。李克强总理作出批示，要求全力抢救受伤人员，最大程度减少伤亡，妥为做好伤亡人员家属安抚等善后工作，有关部门要督促指导各地进一步加强道路交通安全管理，切实排查重点行业领域安全隐患，坚决遏制重特大事故发生。国务院副总理孙春兰、刘鹤，国务委员王勇、赵克志等领导同志也分别作出批示。按照党中央、国务院要求，应急管理部、公安部、交通运输部、全国总工会等单位有关负责同志迅速率领工作组赶赴现场，指导事故应急救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。

    依据有关法律法规，2019年9月29日，国务院批准成立了以应急管理部为组长单位，公安部、交通运输部、全国总工会以及江苏省、河南省人民政府为成员单位的国务院长深高速江苏无锡“9·28”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）,同时聘请有关专家参与事故调查工作。

    事故调查组认真贯彻落实中央领导同志重要指示批示精神，坚持 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故企业存在的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

    事故调查组认定，长深高速江苏无锡“9·28”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

 

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2019年9月28日5时8分，驾驶人李金宝驾驶河南国立旅游汽车客运有限公司（以下简称国立公司）号牌为豫A5072V大型普通客车，核载69人、实载71人（含4名免票儿童，未超员），从浙江省绍兴市柯桥区杨汛桥镇发车，驶往安徽省阜阳市临泉县，行驶途中未上下客，经沪昆高速、杭州绕城高速、长深高速，于6时42分经过长深高速父子岭收费站驶入江苏省境内。7时0分40秒，当该车行驶至长深高速江苏省无锡市宜兴市境内2154公里616米处时（车速约127公里/小时），左前轮爆胎，车辆失控，两次碰撞中央隔离护栏，越过中央隔离带冲入对向车道，在2154公里356米处与对向安继青正常驾驶的徐州三联运输有限公司号牌为苏CF3658/苏C12F1挂重型半挂汽车列车（载 2名驾驶员）相撞，两车前部严重变形，造成36人死亡、36人受伤，另有1名儿童未受伤。

图1事故现场情况

（二）事故救援处置情况

事故发生后，无锡市及宜兴市公安、交通运输、应急管理、卫生健康部门及宜兴市120急救中心、蓝天救援队等单位人员赶到现场开展事故处置和救援。7时40分起，公安交警及交通运输部门实施交通分流，并及时发布交通管制信息。事故现场共投入80余辆抢险救援车辆，350余名抢险救援人员。至16时事故现场清理完毕，道路恢复通行。江苏省立即启动应急响应，省委、省政府相关负责同志带领省直有关部门及高速公路管理企业主要负责人赶到事故现场，指导事故救援处置等各项工作。无锡市、宜兴市相关负责人及有关部门人员赶到现场开展救援工作。江苏省成立由省长任总指挥，无锡市委市政府、宜兴市委市政府主要负责人以及公安、交通运输、卫生健康、应急管理等有关部门负责人参加的现场应急处置指挥部，设置综合协调、伤员救治、交通疏导、安全保障、现场救援、事故调查、舆情导控、善后安置、后勤保障等9个工作组有序开展工作。

国家卫生健康委和江苏省、无锡市抽调20名医疗专家、460名医护人员，对受伤人员开展“一对一”医疗救治，为每位伤员制定专门救治方案，确保伤员得到妥善治疗，救治过程中无一人死亡。无锡市、宜兴市政府抽调385名工作人员成立善后工作小组，按照“一对一”原则认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚工作、遇难者身份确认和赔偿等工作，保持了社会稳定。

（三）事故车辆情况。

1.豫A5072V号宇通牌大型普通客车（以下简称大客车），核载69人（实载71人），行李舱核载550千克（实载1816千克）。该车出厂日期为2011年5月11日，初次登记日期为2011年6月14日，登记所有人为甘肃陇运（集团）快速客运有限公司，行驶证登记的使用性质为“公路客运”。2019年4月24日在兰州军鼎机动车辆服务公司进行安全技术检测，检验有效期至2019年12月31日。2019年5月22日，在甘肃兰州新区永承机动车登记服务站办理变更、转出登记业务，变更车辆使用性质为“营转非”。

谢勇，男，40岁，住址为安徽省阜阳市临泉县张新镇联合行政村，通过二手车商购得该大客车，并由其介绍登记到国立公司名下，每年缴纳管理费3000元。2019年5月28日，国立公司委托工作人员携带身份证明、公司营业执照、委托书，到郑州市公安局交通警察支队车管所办理车辆转入登记业务，登记所有人为国立公司，牌号为豫 A5072V，行驶证使用性质依申请登记为“旅游客运”。投保有机动车交通事故责任强制保险和每个座位最高保额100万元的道路客运承运人责任险，均在有效期内。该大客车未取得道路运输证，使用伪造的包车客运标志牌，自2019年6月至事发时往返于安徽省阜阳市临泉县和浙江省绍兴市柯桥区，非法从事道路客运经营活动。

2.苏CF3658/苏C12F1挂重型半挂汽车列车（以下简称大货车）。初次登记日期为2015年4月24日，登记所有人为徐州三联运输有限公司，登记机关为江苏省徐州市公安局交通巡逻警察支队，行驶证登记的使用性质为“货运”，检验有效期至2020年4月30日。苏CF3658 号重型半挂牵引车于2015年4月27日取得道路运输证，证号为苏交运管徐字21504181，经营范围为道路普通货物运输、大型物件运输，发证机构为丰县交通运输管理所，有效期至2020年4月。该车投保有机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任险。

（四）事故车辆驾驶人情况。

1.李金宝，男，40 岁，事故大客车驾驶人（已在事故中死亡）。住址为安徽省阜阳市临泉县张新镇夸营行政村。驾驶证发证机关为安徽省阜阳市公安局交通警察支队，初次领证日期2002年6月28日，准驾车型A1A2，有效期至2024年6月28日，当前状态正常。取得道路运输从业资格证，有效期至2020年8月12日。

2.马世狼，男，37岁，事故大客车副驾驶人（已在事故中死亡）。住址为安徽省阜阳市临泉县张新镇马寨行政村。驾驶证发证机关为安徽省阜阳市公安局交通警察支队，初次领证日期2002年9月1日，准驾车型A1A2，有效期至2020年9月1日，当前状态正常。取得道路运输从业资格证，有效期至2025年6月26日。

3.安继青，男，44 岁，事故大货车驾驶人（已在事故中死亡）。住址为江苏省徐州市丰县赵庄镇安双楼村。驾驶证发证机关为山东省菏泽市公安局交通警察支队，初次领证日期2004年5月13日，准驾车型A2，有效期至2020年5月13日，当前状态正常。取得道路运输从业资格证，有效期至2020年7月1日。

4.邢道香，男，38岁，事故大货车副驾驶人（已在事故中死亡）。住址为江苏省丰县师寨镇汪屯村。驾驶证发证机关为江苏省徐州市公安局交通巡逻警察支队，初次领证日期2008年4月22日，准驾车型 A2，有效期至2024年4月22日，当前状态正常。取得道路运输从业资格证，有效期至2024年1月31日。

（五）事故企业情况。 

1.国立公司，事故大客车所属企业，成立于2015年11月30日，法定代表人王国利，营业执照登记的经营范围为汽车客运。未申请道路运输经营许可。2019年3月20日，在郑州市工商行政管理局专业分局申请变更公司住所及经营范围，变更后经营范围为汽车客运、汽车租赁、汽车维修、销售二手车、汽车配件；住所为郑州市管城回族区城东南路35号新年富港湾4号楼2单元15层136号。2018年1月10日和10月12日，国立公司分别注册成立河南国立旅游汽车客运有限公司沈丘分公司（以下简称国立沈丘分公司）和河南国立旅游汽车客运有限公司扶沟分公司（以下简称国立扶沟分公司）。

国立公司名下登记的大型客车共有68辆，除豫A9888P号大客车于2019年3月15日转入外，其余67辆均在国立公司2019年3月20日变更登记住所后转入。目前国立沈丘分公司和国立扶沟分公司名下各有3辆和2辆大客车。

2.徐州三联运输有限公司，事故大货车所属企业，成立于2009年7月6日，法定代表人徐振云，注册地址为丰县首羡镇徐老家工业园，营业执照登记的经营范围为普通货运、预包装食品批发及零售、卷烟雪茄烟零售、土石方工程施工。道路运输经营许可证字号为徐 320321316567，经营范围为道路普通货物运输、大型物件运输，有效期至2021年7月3日，核发机关为丰县交通运输管理所。

（六）事故道路情况。 

事故路段为长深高速公路2154公里356米至616米路段，位于江苏省无锡市宜兴市境内，东西走向，双向六车道，设计速度120公里/小时。沥青混凝土路面，圆曲线半径5600米，纵坡 0.669%。路基宽度34.5米，中间带4.5米，两侧行车道各3×3.75米，中央分隔带和路侧均采用波形梁护栏。经专业鉴定机构对事故发生路段中央及路侧护栏进行抽检，个别护栏的波形梁板厚、立柱定尺长度、力学性能不符合标准规范，数值上存在细微差距。

经查阅道路设计、交竣工验收文件、检测报告，核查标准规范，通过现场测量和检测试验，事故路段纵坡坡度、坡长、竖曲线半径、路面结构强度指数、路面平整度、路面性能抗滑指数等相关技术参数，以及道路交通标志标线的完整性、可视性等均符合当时设计和建设相关标准规范要求。事故发生时天气晴，无降水。

二、事故直接原因

经调查认定，事故直接原因是：李金宝驾驶豫A5072V大客车在高速行驶过程中左前轮轮胎发生爆破，导致车辆失控，两次与中央隔离护栏碰撞，冲入对向车道，与对向正常行驶的大货车相撞。

经专业机构检验检测和专家综合分析论证，认为轮胎爆破与轮胎气压过高、车辆高速行驶、车辆重载引起轮胎气密层与内衬层脱层有关。排除大客车左前轮轮胎爆破系碰撞碾压路面异物所致。大客车上大部分乘员未系安全带，在事故发生时脱离座椅，被挤压或甩出车外，加重了事故伤亡后果。

经现场调查、检测鉴定，排除了人为故意以及大客车驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾等因素导致大客车失控碰撞的嫌疑。

三、事故暴露的主要问题

（一）企业存在的问题。

1.未申请道路运输经营许可，所属车辆非法从事道路客运经营活动。国立公司在取得营业执照后未按规定①申请道路运输经营许可，公司现有68辆大客车均未取得道路运输证，车辆均由各车主个人出资购买并登记在国立公司名下，非法从事道路客运经营活动。

2.使用伪造的道路运输经营许可证、道路运输证、包车客运标志牌等相关证件。国立公司所属车辆使用伪造的道路运输经营许可证、道路运输证、包车客运标志牌，非法从事道路客运经营活动，其中部分包车客运标志牌在郑州市管城回族区城南路159号金龙服务站外“小红帽”打印店直接打印。

3.日常安全管理严重缺失。国立公司挂名管理人员4名，分别为李国富、王艳娜、程伟平、王华东，但实际上由王国利负责，日常主要通过收取挂靠车辆“管理费”、车辆保险返还款等方式谋利。王国利作为企业法定代表人，对挂靠车辆只收费、不管理，“挂而不管”，未建立安全生产管理相关规章制度，企业安全投入、安全管理人员配备、驾驶员安全培训、车辆维修保养、动态监控等日常安全管理关键环节严重缺失。

（二）有关部门存在的问题。

1.阜阳市临泉县张集交管站。未严格按照规定①开展道路运输市场管理、执法检查，履行管理职责不力，未及时发现并查处辖区内包括事故大客车在内多辆大客车长期非法从事客运经营行为，对张新镇长期存在“非法组客点”的问题查处缺位。

①《道路旅客运输及客运站管理规定》（交通运输部令2016年第82号）第十二条：

“申请从事道路客运经营的，应当依法向工商行政管理机关办理有关登记手续后，按照下列规定提出申请：（一）从事县级行政区域内客运经营的，向县级道路运输管理机构提出申请；（二）从事省、自治区、直辖市行政区域内跨2个县级以上行政区域客运经营的，向其共同的上一级道路运输管理机构提出申请；（三）从事跨省、自治区、直辖市行政区域客运经营的，向所在地的省、自治区、直辖市道路运输管理机构提出申请。”

2.阜阳市临泉县公路运输管理所（以下简称临泉运管所）。对辖区内长期存在的大客车非法从事客运经营行为打击不力，未严格按照规定②对摸排出的44辆长期在辖区内非法从事客运经营、违规营运的大客车进行有效处理。未按规定③使用执法文书，自行制作“劝离通知书”用于处理非法违规运营车辆。对已掌握的异地籍非法违规车辆线索，仅抄告车籍所在地运管部门，未依法进行查处。

3.阜阳市临泉县交通运输局。对临泉运管所道路运输监管工作领导不力，未有效落实联动机制，对辖区内大量大客车长期非法从事道路客运经营等问题失察。

4.阜阳市道路运输管理局（以下简称阜阳运管局）。未有效指导、监督临泉县道路运输行业行政执法工作；对部署开展的道路客运市场整治行动和执法专项行动检查督导不力。

①《道路运输条例》（国务院令第 709 号）第五十八条：“道路运输管理机构的工作人员应当重点在道路运输及相关业务经营场所、客货集散地进行监督检查。”

②《关于切实做好重点时段全市道路运输安保工作的通知》（阜运安〔2019〕70号）中规定：“各县市区运管所要部署路面执法队、稽查站等执法力量加强稽查检查，重点时段严查道路运输市场违法违规行为；发现有乡镇组客、异地发车、站外揽客带客的，旅游包车不按核定范围经营的，以及违法从事危险品运输的，要发现一起、查处一起。从严从重从快处罚到位，同时抄送车属地运管部门、车属运输企业，督促停运、停班整改，强化源头管理，保障重点时段的市场安全稳定。”

③《交通运输行政执法程序规定》（交通运输部令2019年第9号）第三十二条：“执法人员应当合法、及时、客观、全面地收集证据材料。”《交通运输行政执法文书制作规范》（交体法发〔2008〕562号）附件：交通行政执法文书式样，列明了36 类行政执法文书规范，不包括“劝离通知书”。

5.阜阳市交通运输局。对临泉县交通运输行业行政执法工作指导、监督不力，对阜阳运管局未能有效履行执法指导和监督职能以及基层单位执法程序不规范等问题失察。

6.阜阳市临泉县交警道路治安巡逻四队（以下简称临泉交警四中队）。未严格按照规定①对事故大客车2019年8月份至事发前18次在 G220国道张新镇路口违规停放等交通违法行为进行查处，对辖区内大客车大量违法违规行为查处不力。

7.阜阳市临泉县公安局交通管理大队。对临泉交警四中队开展道路交通安全管理工作组织领导不力、考核管理不严。

8.阜阳市临泉县公安局。履行维护交通安全和交通秩序职责不力。

9.绍兴市柯桥区道路运输管理处道路运政稽查大队（以下简称柯桥运政稽查大队）。未严格按照规定②全面开展道路客运市场专项整治工作，打击大客车非法从事客运经营工作不力。未发现并查处大量大客车在江桥红绿灯路口“非法揽客”行为；未落实有关要求①，对辖区内长期存在的“非法组客点”查处不力。

①《道路交通安全法》第五十六条中规定：“机动车应当在规定地点停放。禁止在人行道上停放机动车。”

《临泉县公安局交通管理大队班子成员及内设机构职责》中规定：“临泉县交警大队四中队的主要职责有：严厉打击无牌无证、乱停乱放……各类严重交通违法行为，有效预防交通事故等”。《临泉县公安局交管大队“除隐患、防事故、保大庆”交通安全整治攻坚战工作方案》中规定：“紧盯“两客一危一货”和农村面包车等重点车辆，严厉打击重点车辆“三超一疲劳”等严重违法行为。”

②《绍兴市柯桥区道路运输管理处关于印发<柯桥区道路运输行业安全生产百日整治行动方案>的通知》（绍柯运管〔2019〕44号）中规定：“严厉打击非法经营行为，重点对……钱清、杨汛桥等人员流动密集区域加大监管力度和打击力度。”《绍兴市柯桥区道路运输管理处关于开展2019年柯桥区道路客运市场专项整治的通知》（绍柯运管〔2019〕54号）中规定：“稽查大队负责加大对……站外组客行为的打击力度，严查……未经许可从事包车客运等违规行为。”

 

10.绍兴市柯桥区道路运输管理处（以下简称柯桥运管处）。未严格按照规定②组织开展柯桥区道路运输市场秩序整治工作，对柯桥运政稽查大队打击大客车非法从事道路客运经营和“非法组客点”不力的问题失察。

11.绍兴市柯桥区交通运输局。未严格按照规定③指导督促全区道路客运安全检查和隐患排查治理工作；对柯桥运管处履行道路运输市场秩序的维护、监管和整治职责监督、指导不力。

12.绍兴市道路运政稽查支队（以下简称绍兴运政稽查支队）。未严格按照规定④组织、指导柯桥运政稽查大队依法履行对道路运输市场秩序整治工作。

①《道路运输条例》（国务院令第709号）第五十八条中规定：“道路运输管理机构的工作人员应当严格按照职责权限和程序进行监督检查……。道路运输管理机构的工作人员应当重点在道路运输及相关业务经营场所、客货集散地进行监督检查。”

《道路旅客运输及客运站管理规定》（交通运输部令2016年第82号）第七十条：“道路运输管理机构应当加强对道路客运和客运站经营活动的监督检查。道路运输管理机构工作人员应当严格按照法定职责权限和程序进行监督检查。”

《绍兴市交通运输局办公室关于开展2019年全市道路客运市场专项整治的通知》（绍市交办发〔2019〕57号）中规定：“五、整治工作措施（二）具体分工及职责：运管局稽查支队，严厉打击“非法营运”等客运车辆违法违章行为。”《绍兴市柯桥区道路运输管理处关于印发<柯桥区道路运输行业安全安全生产百日整治行动方案> 的通知》（绍柯运管〔2019〕44号）中规定：“严厉打击非法经营行为，重点对…… 钱清、杨汛桥等人员流动密集区域加大监管力度和打击力度。”

②《道路运输条例》（国务院令第709号）第五十八条：“道路运输管理机构的工作人员应当严格按照职责权限和程序进行监督检查。道路运输管理机构的工作人员应当重点在道路运输及相关业务经营场所、客货集散地进行监督检查。”

③《道路运输条例》（国务院令第709号）第五十三条“县级以上人民政府交通主管部门应当加强对道路运输管理机构实施道路运输管理工作的指导监督。”

④《道路运输条例》（国务院令第709号）第五十五条：“上级道路运输管理机构应当对下级道路运输管理机构的执法活动进行监督。道路运输管理机构应当建立健全内部监督制度，对其工作人员执法情况进行监督检查。”

13.绍兴市道路运输管理局（以下简称绍兴运管局）。指导柯桥运管处履行道路运输市场秩序整治工作职责不力；对绍兴运政稽查支队不认真履职的问题失察失管。

14.绍兴市交通运输局。指导督促全市道路客运安全检查和隐患排查治理工作不力；对绍兴运管局未认真履行道路运输市场秩序的维护、监管和整治职责问题失察失管。

15.绍兴市公安局柯桥区分局交警大队钱清中队（以下简称钱清交警中队）。对群众投诉举报大客车“违停”问题未有效处置并及时抄告交通运输部门；未严格按照规定①将2019年6月份以来查获的事故大客车9次违停行为通报相关政府职能部门并依法扣留。

16.绍兴市公安局柯桥区分局交警大队（以下简称柯桥交警大队）。未严格落实道路交通安全管理责任，对钱清交警中队未严格执行“严重交通违法行为常态严管八项措施”的问题失察。

17.绍兴市公安局柯桥区分局。对柯桥交警大队未严格开展道路交通安全执法工作监督、指导不力。

18.郑州市交通运输委员会执法处（支队）（以下简称郑州交委执法支队）。未严格按照规定①有效查处非法从事道路客运经营的企业及其车辆；对查获的未取得道路客运经营资质的企业和车辆“以罚代管”，未责令停止经营、消除违法状态；对有关部门发来的抄告函，仅发布了提示函、协查通报，没有做到逐函核查。

①《浙江省公安厅关于实施严重交通违法行为常态严管八项措施的通知》（浙公通字〔2017〕59号）中规定：“机动车有5次（含）以上交通违法行为记录，无正当理由不及时接受处理的，定期在新闻媒体公开曝光，一经查获，一律依法扣留机动车。……对机动车在城市主干道、非机动车道违法停车，妨碍其他车辆、行人通行，驾驶人不在现场或虽在现场但拒绝立即驶离的，一律依法拖移。……对公路客运、旅游客运、危化品运输车辆、工程运输车有交通违法记录逾期未处理的，一律书面通知企业，并通报运输行业协会、相关政府职能部门；路面一经查获，一律依法扣留机动车。”

19.郑州市道路运输管理局（以下简称郑州运管局）。未严格按照规定②全面履行道路运输管理机构违法信息和线索的移交职责，没有将未取得道路客运经营许可、涉嫌非法从事客运经营的抄告信息转给郑州交委执法支队；在收到外地运管部门关于国立公司车辆涉嫌非法从事道路客运经营的协查函后，未将相关线索转给郑州交委执法支队。

20.郑州市交通运输局。未有效利用“部门协同监管平台-河南”加强“先照后证”改革后道路客运市场监管。对郑州市公安局交警支队《关于无营运资质旅游客运车辆涉嫌违法违规经营的抄告函》没有认真组织核查和处理，遗失郑州市公安局交警支队2019年7月16日涉及国立公司及事故车辆涉嫌非法从事道路客运经营的抄告函。对郑州运管局和郑州交委执法支队打击大客车非法从事道路客运经营工作督促指导不力。

①《道路运输条例》（国务院令第709号）第六十三条：“违反本条例的规定，未取得道路运输经营许可，擅自从事道路运输经营的，由县级以上道路运输管理机构责令停止经营；有违法所得的，没收违法所得，处违法所得2倍以上10倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足2万元的，处3万元以上10万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

《道路旅客运输及客运站管理规定》（交通运输部令2016年第82号）第七十九条：

“违反本规定，有下列行为之一的，由县级以上道路运输管理机构责令停止经营；有违法所得的，没收违法所得，处违法所得2倍以上10倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足2万元的，处3万元以上10万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得道路客运经营许可，擅自从事道路客运经营的；”

②《郑州市交通运输委员会关于交通执法机构有关职责界定及运行机制的通知》（郑交〔2015〕289号）中规定“道路运输管理机构（含客运出租汽车管理机构）对违规违章的道路运输企业、营运车辆、从业人员及相关信息，应及时抄告执法机构。”《河南省交通运输厅关于印发河南省交通运输执法机构与道路运输管理机构业务协作办法（试行）的通知》（豫交文〔2016〕242号）第五条中规定“道路运输管理机构在日常监管和监督检查过程中发现的违法运输行为，应及时制止和纠正，收集（保留）违法证据，依法依规处理。”

《郑州市交通运输委员会关于交通运输执法机构有关职责界定会议纪要》（郑交会纪〔2018〕13号）中要求“对于未经审批的各类交通运输违法经营行为，管理部门在进行日常巡查中或接投诉举报后，将掌握的线索和现场查看情况及时移交市交通运输委员会执法处（支队），由市交通运输委员会执法处（支队）依法处理。”

 

21.郑州市公安局交警支队四大队（以下简称郑州交警四大队）。未严格按照规定①落实重点单位、重点车辆交通安全监管责任，未严格督促国立公司落实《道路安全责任书》和《重点对象GPS监控平台安装使用告知书》要求，安全管理、安全教育、安全检查流于形式。

22.郑州市公安局交警支队车辆管理所（以下简称郑州车管所）。在事故大客车登记查验过程中，未严格按照规定②对两项必须查验项目进行查验，在机动车查验记录表缺少两项认定意见的情况下，缺项审核通过；在办理机动车转入业务时，未要求申请人补办机动车登记证书并签注；未严格按照规定①对机动车查验工作进行全过程记录。

①郑州交警支队《关于印发<交通安全重点对象监管办公室工作职责>的通知（郑公交通〔2013〕7号）》中规定交警大队交通安全重点对象监管办公室工作职责：“认真做好重点单位、重点车辆、重点驾驶人信息采集工作，全面掌握本辖区重点对象基本信息，建立健全基础台帐，实行动态管理；巡查公安交通管理综合应用平台，适时监控重点车辆、重点驾驶人的违法信息，及时通知、督促所在单位进行整改；对重点单位GPS监控平台运用情况和各项制度的落实情况进行监管；督促重点单位认真落实交通安全主体责任，对落实不到位的单位依法进行处罚；建立信息共享机制，按规定向安监、交通、教育、农机等部门抄告重点对象违法信息等。”

②《机动车查验工作规程》（GA801-2014）5.1.2中规定“对公路客车、旅游客车……查验行驶记录装置”“对车长大于等于6m的客车，查验应急出口和应急锤；对车长大于9m的公路客车、旅游客车……应查验乘客门数量；”《机动车登记工作规范》(公交管〔2012〕333号)第十条中规定：“登记审核岗审查…… 机动车查验记录表；……符合规定的，录入登记信息”；第十四条中规定：“（一）机动车转出后登记证书丢失、灭失的……办理转入时同时补发登记证书；”《机动车登记规定》（公安部令第124号）第十三条中规定：“申请机动车转入的，机动车所有人应当填写申请表，提交身份证明、机动车登记证书、机动车档案，并交验机动车。”

 

23.郑州市公安局交警支队（以下简称郑州交警支队）。未严格按照规定②督促指导郑州交警四大队加强辖区内重点企业、重点车辆安全监管；对郑州车管所开展大客车登记查验业务监督管理不力③。

24.郑州市公安局。未有效督促郑州交警支队加强道路交通安全工作。

（三）有关地方政府存在的问题。

1.安徽省阜阳市临泉县人民政府。未严格按照属地原则④加强道路交通安全监管工作的领导，未有效督促指导有关部门依法履行道路运输安全监管职责。

2.浙江省绍兴市柯桥区人民政府。未严格按照属地原则④加强道路交通安全监管工作的领导，未有效督促指导有关部门依法履行道路运输安全监管职责。

3.河南省郑州市人民政府。未严格按照属地原则④加强道路交通安全监管工作的领导，未有效督促有关部门加强沟通协作，形成打击非法道路客运经营工作合力。

①《郑州市公安局交警支队执勤执法记录仪规范使用管理规定》（郑公交明发〔2019〕 421号）第六条：“民警和辅警在从事道路执勤执法、交通违法处理、交通事故处理、机动车驾驶人考试、机动车查验和各类窗口服务等岗位工作时必须佩带、使用执勤执法记录仪进行全程摄录，客观记录执法工作情况和相关证据。”

②郑州交警支队《关于印发<交通安全重点对象监管办公室工作职责>的通知》（郑公交通〔2013〕7号）中规定交警支队交通安全重点对象监管办公室工作职责：“组织指导全市交警系统开展重点单位、重点车辆、重点驾驶人交通安全监管工作等。”

③《机动车查验工作规程》（GA801-2014）6.21：“设区的市公安机关交通管理部门，应建设完善机动车查验监管系统，严格对查验机动车工作的监督和管理。”

④《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》中规定：“及时研究部署安全生产工作，严格落实属地监管责任。……督促各部门和下级政府履职尽责。”

 

四、对事故有关单位及责任人的处理建议 

（一）公安机关已采取强制措施人员。

1.王国利，国立公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，于2019年9月30日被公安机关采取刑事强制措施。

2.谢勇，豫 A5072V 大客车实际车主，涉嫌重大责任事故罪，于2019年9月30日被公安机关采取刑事强制措施。

3.李国富，国立公司员工、安全领导小组副组长，涉嫌重大责任事故罪，于2019年9月30日被公安机关采取刑事强制措施。

4.王艳娜，国立公司员工、安全领导小组成员，涉嫌重大责任事故罪，于2019年9月30日被公安机关采取刑事强制措施。

5.王华东，国立公司员工、安全领导小组成员，涉嫌重大责任事故罪，于2019年9月29日被公安机关采取刑事强制措施。

6.程伟平，国立公司员工、安全领导小组成员，涉嫌重大责任事故罪，于2019年9月29日被公安机关采取刑事强制措施。

7.陈讲财，为事故大客车接送乘客，涉嫌重大责任事故罪，于2019年9月30日被公安机关采取刑事强制措施。

8.胡天军，为事故大客车接送乘客，涉嫌重大责任事故罪，于2019 年9月30日被公安机关采取刑事强制措施。

9.胡学法，为事故大客车接送乘客，涉嫌重大责任事故罪，于2019年9月29日被公安机关采取刑事强制措施。

10.崔志刚，从事二手车代办、车辆过户业务，涉嫌重大责任事故罪，于2019年10月7日被公安机关采取刑事强制措施。

11.海现平，从事二手大巴车买卖业务，涉嫌重大责任事故罪，于2019年10月4日被公安机关采取刑事强制措施。

12.李克松，郑州市小红帽广告设计室经营者，涉嫌重大责任事故罪，于2019年10月4日被公安机关采取刑事强制措施。

13.康明现，从事刻章业务，涉嫌伪造国家机关证件罪，于2019年10月16日被公安机关采取刑事强制措施。

14.袁永飞，河南华之旅汽车客运有限公司管理人员，涉嫌伪造国家机关证件罪，于2019年10月30日被公安机关采取刑事强制措施。

 

（二）有关公职人员。 

对于在事故调查过程发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交中央纪委国家监委。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由中央纪委国家监委提出；涉嫌刑事犯罪人员，由中央纪委国家监委移交司法机关处理。

（三）对有关企业行政处罚建议。

建议河南省有关部门依法①吊销国立公司及其相关分公司营业执照，并处罚款。企业主要负责人终身不得担任道路运输行业生产经营单位的主要负责人。

五、事故防范措施建议

（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神切实提高政治站位。

①《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条中规定：“事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照。”

《安全生产法》第一百零九条第四项：“（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节特别严重的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。”；第九十一条第三款：“生产经营单位的主要负责人……对重大、特别重大生产安全事故负有责任的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。”

 

各有关地区党委政府要进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，增强“四个意识”、做到“两个维护”，充分认识抓好道路交通安全工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各有关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，守土有责、履职尽责，形成共治合力。各地各有关部门要深刻汲取事故教训，加强道路客运市场管理和安全监管，加大非法营运行为整治力度，坚决清理整顿客运市场“挂而不管”乱象，严禁客运车辆特别是旅游客运车辆挂靠经营，严厉打击客运企业和车辆非法营运行为。要不断完善部门间道路交通安全监管协同联动机制，明确部门职责分工，构建道路交通安全全链条监管体系，坚决堵塞行业领域安全监管漏洞。

（二）有效加强道路客运企业及车辆的源头治理。

各有关地区要健全完善公安部门和交通运输部门车辆登记和营运准入联动机制，对机动车行驶证使用性质和道路运输经营资质信息进行核查，从源头上遏制无客运经营资质企业所属车辆登记为营运性质。公安部门要严格办理车辆登记查验，对大客车申请登记为营运性质的，将相关登记信息及时抄告交通运输部门，严防大客车非法开展道路客运经营活动。各有关地区对存量客运车辆要建立登记信息通报制度，对行驶证使用性质为营运类的大中型客车，公安部门要及时通报有关部门，对已达到报废标准的，商务部门监督报废，公安部门注销注册登记；未达到报废标准的，交通运输部门要进行核查比对，对未取得道路运输经营许可、擅自从事道路运输经营的依法进行处罚，并告知当事人及时到公安部门办理使用性质变更。建议公安、交通运输部门共同研究限制大客车登记在个人名下的相关规定。建议市场监管部门会同交通运输部门研究完善道路客运企业登记经营范围和涉企行政许可事项的对应关系，将涉及道路客运经营有关市场主体信息及时、精准推送至交通运输部门，对不符合道路客运许可条件的，由交通运输部门及时反馈市场监管部门建议采取依法变更营业执照有关经营范围等措施。

（三）创新完善道路客运安全管理常态化工作机制。

各有关地区要进一步顺应“放管服”改革需求，认真剖析非法营运问题突出的深层次原因，科学施策、精准发力、疏堵结合，充分考虑道路客运市场需求，避免政策简单化、一刀切。要完善道路客运相关信息的沟通共享机制，打通交通运输、公安、市场监管、文化和旅游、商务等部门之间的信息孤岛，实现客运企业、营运客车和驾驶人员的注册登记信息、营运资质信息等联网联通、全国统一、全国可查、精准推送，真正发挥信息化手段辅助监管执法的作用。要充分运用大数据、物联网、人工智能等现代信息技术建立针对非法营运车辆的实时比对核查系统，实现自动报警、精准查处。交通运输等部门要加强营运车辆信息快速查询渠道的宣传普及，进一步简化查询方式，以便乘客快速区分营运和非营运车辆，各相关部门要建立健全道路交通领域举报重大事故隐患和安全生产违法行为的奖励制度，形成乘客选择、社会监督、政府监管的共建共治共享良好局面。（四）切实加大道路客运执法查处力度。各有关部门要进一步加大道路客运执法查处力度，依法查处各类违法行为。交通运输部门要严查非法从事道路客运经营行为，对发现未取得道路运输经营许可，擅自从事道路客运经营的企业，依法责令停止经营、顶格处罚，纳入“黑名单”管理，构成犯罪的，移交相关部门依法追究刑事责任；对发现名下有大量使用性质为营运类车辆、非法营运问题突出、存在重大安全隐患的企业，要提请地方人民政府依法关闭取缔，坚决打击“黑公司”。要督促客运企业切实履行企业安全生产主体责任，配齐安全管理人员，加强车辆日常维护保养，提高车辆技术状况，严格落实24 小时动态监控要求，及时发现并纠正营运车辆超速、疲劳驾驶、不按规定线路行驶等行为。公安部门要加大对大客车超速行驶、超员载客等严重交通违法行为查处力度，组织调整升级测速取证设备，强化大客车速度管控。建议最高人民法院研究将非法营运构成非法经营罪的典型案例纳入全国指导性案例，加大对非法营运行为的震慑作用。

（四）进一步提升道路客运本质安全水平。

推动加强营运大客车报废研究，建议商务部门牵头，会同发展改革、工业和信息化、公安、生态环境、交通运输、市场监管等部门共同研究调整大客车鼓励淘汰、强制报废、报废回收管理规定，加大达不到安全运行条件的老旧大客车淘汰报废力度，消除大客车“营转非”后非法营运的空间。推动加强爆胎问题研究，建议工业和信息化、公安、交通运输等有关部门推进国家标准有关新生产车长大于9米的客车前轮应装备爆胎应急安全装置规定的实施。建议市场监管部门加强市场流通环节的关键零部件质量抽查，确保影响运行安全的制动、转向、轮胎等关键零部件总成产品质量符合标准要求。建议市场监管、交通运输等有关部门进一步完善大客车座椅强度试验标准，提高客车座椅及其固定件结构强度，提高客车座椅抗冲击能力，提升司乘人员的生命安全保障水平。有关单位要进一步加强对早期建设的高速公路护栏等安全防护设施的检查检测，及时发现问题，结合公路安全运营状况和改扩建工程，参照新的标准规范指南等逐步更新改造，强化安全设施产品质量管控，提升高速公路护栏安全防护能力。